商标使用许可合同备案变更/提前终止申请书
商标名称：
商标注册号：
类别：
备案号：
原许可人名称：
原被许可人名称：
原许可使用合同起止日期：
代理组织名称：
申请项目：
申请人章戳（签字）： 代理组织章戳：
代理人签字：
注：请 按 背 面 说 明 填 写
填写说明：
1.本书式为申请人提交商标使用许可合同的变更/提前终止申请时使用的书式。申请人应当按照要求如实填写，不得擅自修改格式。申请书应当打字或印刷。
2.委托商标代理组织申报的，应当填写代理组织名称并在右下方“代理组织章戳/代理人签字”栏由代理人签字并加盖代理组织章戳。